էլեկտրոնային հարցաթերթիկ



Բոլոր կողմնակի երևույթների դեպքում դուք կարող եք լրացնել այս էլեկտրոնային հարցաթերթիկը


ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР


ФИО*:

Должность и место работы:

Адрес учреждения:

Телефон:

Дата:

Лечение



Сообщение:

Дата первичного сообщения:


ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ



Инициалы:

№ амбулаторной карты или истории болезни:

Пол:



Возраст:

Наличие беременности:


Нарушение функции печени:

Нарушение функции почек:

Аллергия (указать на что):


ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР



Международное непатентованное название (МНН):

Торговое название (ТН):

Производитель:

Страна:

Номер серии:

Показание к назначению:

Путь введения:

Разовая/Суточная доза:

Дата начала терапии:

Дата прекращения терапии:

Дата обнаружения НПР:


Доза, вызвавшая НПР:


ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)



Пациент не принимал других лекарственных средств:


МНН:






ТН:






Путь введения:






Дата начала терапии::






Дата прекращения терапии:




Показание:







Описание НПР:

Дата начала НПР:

Дата разрешения:

Нарушение функции почек:

Нарушение функции почек:

Предпринятые меры:








Нарушение функции почек:

Исход:










Другой исход:

Значимая дополнительная информация:

Дополнительный файл:


 






Общее отделение

г. Масис, станция Масис 0802, РА

Тел.՝ (+374 236) 4 30 11, (+374 236) 4 05 11

Моб.՝ (+374 93) 08 08 80

Почта՝ info@medicalhorizon.am

Отдел маркетинга

г. Ереван Аршакуняц 2

Моб.՝ (+374 98) 88 91 93

Почта՝ marketing@medicalhorizon.am