էլեկտրոնային հարցաթերթիկ



Բոլոր կողմնակի երևույթների դեպքում դուք կարող եք լրացնել այս էլեկտրոնային հարցաթերթիկը


Բողոքը ներկայացնողի Անուն, ազգանուն:

Մասնագիտություն



Հեռախոսի համար:

Հայտնաբերման Ամսաթիվ :


Բողոք - Կողմնակի ազդեցություն


Կասկածելի դեղը


Անվանում:

Դեղաձև:

Դեղաչափ:



Նշանակման ցուցումը:

Նշանակման ամսաթիվը:


հանման ամսաթիվը:


Տեղեկություններ Հիվանդի մասին


Անուն, ազգանուն:

Տարիքը կամ ծննդ. ամսաթիվը:

Սեռը:


Քաշը:

Հասակը:

 








Կողմնակի ազդեցության նկարագրություն

Կողմնակի ազդեցության ախտորոշման մեթոդները

Կողմնակի ազդեղությոն ելքը:











Զուգահեռ ստացված դեղաբուժումը (բացառությամբ ԿԱ շտկման նպատակով կիրառված դեղերը)



Անվանում

Սերիա

Արտադրող

Դեղաձև

Դեղաչափ:



Նշանակման ցուցումը

Նշանակման ամսաթիվը:


հանման ամսաթիվը:

Հավելյալ տեղեկատվություն


Արդյո՞ք հիվանդը նախկինում ստացել է բուժում կասկածելի դեղով: Եթե այո, ապա ին՞չ ԿԱ(ներ) է դիտվել


 




նկարագրել


Արդյո՞ք կասկածվող դեղի կիրառման դադարեցումն ուղեկցվել է ԿԱ-ն վերացմամբ


 





Դիտվե՞լ է արդյոք ԿԱ-ն վերացում դեղաչափը փոքրացնելուց հետո


 




Բողոք – Արտադրական/որակական թերացում



Անվանում

Դեղաձև

Սերիա

 





նկարագրել


 






Ընդհանուր բաժին

ք. Մասիս, Մասիս կայան 0802, ՀՀ

Հեռ.՝ (+374 236) 4 30 11, (+374 236) 4 05 11

Բջջ.՝ (+374 93) 08 08 80

Էլ. փոստ՝ info@medicalhorizon.am

Մարքեթինգի բաժին

ք.Երևան Արշակունյանց 2

Բջջ.՝ (+374 98) 88 91 93

Էլ. փոստ՝ marketing@medicalhorizon.am